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::Formulario de Evaluación

Bienvenido al Formulario de Evaluación electrónico. La información aquí provista se le envía solamente al oficial de seguridad de su parroquia, escuela u otra localidad. Toda la información que usted provea en este Formulario se mantiene de manera segura y confidencial.

Toda persona solicitando a una posición (ya sea voluntaria o pagada) tiene que completar este formulario. Este Formulario no es una solicitud de empleo. Las personas solicitando empleo tendrán que proveer información adicional. Este proceso se utiliza para ayudar a la iglesia en el proveer un ambiente seguro y protegido para los niños, jóvenes y adultos que participan en nuestros programas y que utilizan nuestras facilidades.

Voluntario significa una persona que no recibe remuneración por envolverse o estar incluida en actividades diocesanas, y a quien se le confía el cuidado y supervisión de niños y/o personas envueltas o que participan en un ministerio que tenga contacto con personas de tercera edad (ancianos) o minusválidos (discapacitados). Una vez usted someta esta forma, la misma se le envía a la persona correspondiente.

Con relación a su solicitud u otra gestión de empleo, la Diócesis de Dallas puede solicitar de las diferentes agencias el historial y antecedentes sobre usted. Esta información se efectúa por medio de reportes y/o reportes de investigación del consumidor.

Una vez la Diócesis de Dallas reciba su autorización, estos reportes se obtienen en cualquier momento, incluyendo durante el periodo de tiempo durante el cual usted sea empleado de la Diócesis.

Estos reportes del consumidor incluyen los reportes escritos, verbales u otra comunicación de información que estas agencias encargadas de suministrar el historial del consumidor provean con relación a su carácter, reputación y otras características que se esperan ser utilizadas durante el proceso de emplear a una persona. Estos reportes del consumidor pueden incluir reportes de antecedentes penales, historial de infracciones de tránsito, entre otros.

Accutrak, u otra agencia de reportar asuntos del consumidor obtienen estos reportes para la Diócesis de Dallas.

Usted tiene el derecho de solicitar a la Diócesis de Dallas que le provea información con relación a la naturaleza y ámbito de cualquier reporte de investigación del consumidor solicitado por la Diócesis de Dallas. Debe someter su pedido por escrito y dentro de un periodo de tiempo razonable luego de haber usted recibido esta notificación.

* required fields.

Información Personal
Título
Primer Nombre *
Apellido *
Sufijo
Correo electrónico *
Lugar de Nacimiento (ciudad, estado)
Fecha de Nacimiento * / /
Género
Nombre del Contacto de Emergencia
Número de Teléfono del Contacto de Emergencia
Código de validación
Dirección

Se requiere su dirección actual. Por favor incluya direcciones adicionales de otros lugares donde usted ha vivido en los ultimes cinco (5) años. Haga clic en el signo más (+) para incluir direcciones adicionales.

Dirección Ciudad Estado Código postal
Add Another Address
Teléfono

Como mínimo se requiere un número de teléfono.

Teléfono de la Casa Teléfono del Trabajo Teléfono Celular
Ministerio

¿Cuál ministerio prefiere? Puede seleccionar uno o más dependiendo de su preferencia; puede también eliminar de la lista a continuación a través de presionar la tecla CTRL y presionando el lado izquierdo del ratón.

Lugar

Por favor indique el lugar o la posición que usted tiene al presente o donde usted está solicitando para ministerio/empleo. Haga clic en el signo más (+) para incluir lugares o parroquias adicionales.

Lugar * Posición * Título
Add Location/Position

¿Es usted un miembro registrado de alguno de estos lugares? Escoja el lugar y la fecha desde la cual usted está registrado:

Registrado en Miembro activo desde /

Referencias

Incluya tres referencias personales que lo conozcan por los últimos tres años. No incluya jefes ni familiares inmediatos. Le recomendamos que, de tenerlos, incluya los coreos electrónicos de estas referencias.

Referencia 1
Primer nombre * Apellido *
Dirección * Ciudad * Estado * Código postal *
Teléfono Durante el Día Correo Electrónico
Referencia 2
Primer nombre * Apellido *
Dirección * Ciudad * Estado * Código postal *
Teléfono Durante el Día Correo Electrónico
Referencia 3
Primer nombre * Apellido *
Dirección * Ciudad * Estado * Código postal *
Teléfono Durante el Día Correo Electrónico
Antecedentes

Debido a que la Diócesis de Dallas se preocupa y desea proteger a los niños, jóvenes y adultos, le pedimos que conteste las siguientes preguntas. Entendemos que estas preguntas son de carácter personal y le aseguramos que vamos a tomar las medidas correspondientes para proteger su privacidad.

Al presente, ¿abusa usted el alcohol o utiliza drogas consideradas ilegales?

Sí No

Ha sido usted en alguna ocasión convicto de, se ha declarado culpable o no ha refutado, puesto en probatoria por, otorgado probatoria, dado servicio comunitario supervisado, o dado adjudicación diferida debido a un crimen; o, está usted al presente recibiendo cargos por una ofensa criminal?

Sí No

El contestar "Sí" a estas preguntas no lo excluye automáticamente de ser voluntario. Por favor, a continuación provea alguna explicación que usted considere relevante, o, provea explicación adicional a su respuesta de "Sí".

Voluntario / Autorización del Solicitante

¡Lea Cuidadosamente!

  • Entiendo que la información provista en esta solicitud es verídica y correcta.
  • Entiendo que todas las investigaciones de antecedentes criminales serán confidenciales y cualquier pregunta o informaciones relacionadas a los resultados la podré obtener comunicándome con la persona designada por la diócesis.
  • Entiendo y autorizo el acceso a toda y cualquier información y expedientes relacionados con mi historial criminal u ofensas criminales cometidas o alegadas, arrestos, alegados actos criminales y ofensas cometidas.
  • Entiendo y autorizo a cualquiera de las referencias, o a cualquier persona u organización (mencionada o no en esta solicitud), provea cualquier información, incluyendo opinión, relacionado con mi carácter y aptitud para servicio.
  • Por medio de la presente libero a cualquiera de los contactos de referencias, ya sea identificado o no en esta solicitud, y también renuncio todas las posibles reclamaciones, responsabilidad pública por cualquier tipo de daños que puedan ocurrir en cualquier momento a mi persona, mis herederos o mi familia, debido al cumplimiento de esta autorización, con excepción única a comunicaciones que he hecho sabiendo que conscientemente estoy proveyendo información falsa.
  • Entiendo que periódicamente la investigación de antecedentes criminales va a ser actualizada.
  • Entiendo que de encontrarse una ofensa en la investigación de antecedentes criminales que me descalifique existe un proceso de apelación en el Programa de Ambiente Seguro de. Entiendo que este proceso me permite verificar la información y corregir errores.
  • Entiendo que esta autorización libera legalmente, el cual he leído y lo entiendo. Entiendo que tengo la opción de consultar con un abogado antes de firmar este documento. Un fax o fotocopia de esta autorización es tan válido como el documento original.

Número de Seguro Social (sólo los últimos 4 dígitos) *

Número de Licencia de Conducir  

Estado Que Emitió la Licencia de Conducir

Reconocimiento de la política
Confirmo que he leído "Programa de ambiente seguro" y "Reglamento de conducta sexual inapropiada".
 
Reconocimiento de la política de Social Media
Confirmo que he leído la reglamento de los medios de comunicación social.
 

Date: 09/20/2024